王伍超医生的科普号

科学家发现抗高血压药物或可治疗疼痛2012-12-25 09:58:16 来源:中国新闻网(北京) 有3人参与<div wb-article-sharewraper-sm wb-article-share" id="wb-article-sharewraper-sm">0核心提示：中英美科学家相关研究发现，抗高血压相关药物或许可以用于疼痛治疗，从而为慢性疼痛的治疗开辟了新途径。深圳华大基因研究院24日向媒体介绍说，伦敦大学国王学院、辉瑞公司以及深圳华大基因研究院等单位合作完成的“正常人群体中疼痛敏感性基因鉴定”相关研究发现，疼痛敏感性与一些抗高血压药物的靶点――血管紧张素Ⅱ代谢通路相关，提示抗高血压相关药物或许可以用于疼痛治疗，从而为慢性疼痛的治疗开辟了新途径。慢性疼痛是指持续时间在六个月以上的疼痛，常被比喻为一种“不死的癌症”。目前，慢性疼痛在欧美国家发病率高达20%，已引起全世界的高度重视，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”，当前尚无较好的治疗手段。在本研究中，科研人员通过外显子测序的方法鉴定了与疼痛敏感性相关的基因变异。首先，他们对2500名受试者进行定量感觉测试(QST)，以确定并量化疼痛敏感的程度。再从中挑选出200名疼痛最敏感者和200名疼痛最不敏感者为研究对象，对其进行外显子测序，以鉴定低频基因突变的发生。最终测序结果发现，这两组对疼痛反应极端的人群在GZMM等138个基因的罕见变异模式上存在显著差异。研究人员通过对这些基因进行代谢通路功能分析，首次发现血管紧张素Ⅱ代谢通路在疼痛调节中发挥重要作用，同时也为疼痛治疗药物的开发提供新的靶点。血管紧张素Ⅱ是一种调节血压的多肽类激素，目前已经作为多种心血管疾病的重要靶点，并开发出许多针对性药物，如众多的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂类药物。伦敦大学国王学院双生子研究和表观遗传学院高级讲师FranceWilliams表示：“该研究的新发现使得将当前用于治疗高血压的药物用于治疗疼痛成为可能。”华大基因该项目负责人金鑫表示：“越来越多的证据表明在全基因组关联分析(GWAS)中被忽视的罕见变异对复杂疾病和表型有相当重要的贡献。该项目的成功证明新一代测序技术(NGS)使得我们对此进行深入研究成为可能，在各种复杂疾病和表型研究中使用此技术将会带来大量新的发现。”(本文来源：中国新闻网 作者：郑小红)

发表者：邓芳3273人已访问2010年12月19日，辉瑞公司神经病理性疼痛治疗领域新药普瑞巴林（乐瑞卡）中国上市会在深圳隆重召开。Nicholson教授在会上介绍了神经病理性疼痛的相关信息，指出疼痛是组织损伤或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛可根据病程分为急性和慢性疼痛，也可根据病理生理学分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛（图1）。其中神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统的损伤、病变或功能紊乱所引起的疼痛，可分为中枢性和周围性神经病理性疼痛，代谢异常、创伤、缺血、中毒、遗传因素、感染、压迫、免疫异常等多种原因均可引起。多种机制均可导致中枢和外周神经病理性疼痛。外周机制包括细胞膜兴奋性增高、外周致敏；中枢机制包括细胞膜兴奋性增高、上扬现象、中枢致敏、去神经超敏现象和正常抑制作用缺失等。钙离子通道在神经元细胞膜的兴奋过程中起着重要作用，可引起痛觉过敏和异常疼痛。神经损伤后，神经元异常兴奋，导致钙离子通道异常开放，钙离子大量内流，从而出现疼痛。神经病理性疼痛的发病率较高。20%~24%的糖尿病患者有糖尿病周围神经痛；50岁以上的带状疱疹患者，在皮疹愈合3个月后，25%~50%会发展为带状疱疹后神经痛（PHN）；高达20%的乳房切除术患者存在术后神经痛；1/3的癌症患者患有神经病理性疼痛（伴或不伴有伤害感受性疼痛）。因此，神经病理性疼痛的治疗亟待解决。PHN是典型的周围性神经病理性疼痛，发病率随年龄的增长而增加 。随着社会老龄化的进程，PHN的发生率呈逐年升高趋势。与伤害性疼痛、炎症性疼痛相比，PHN的疼痛程度更剧烈，对患者的生活质量影响极大，多数患者可继发焦虑和抑郁症状，也可伴发失眠、厌食、精力减退等。Nicholson教授指出，药物治疗是神经病理性疼痛的常用治疗方法。随着大量基础和临床研究的深入，已经有比较确定的一、二、三线治疗药物。目前，神经病理性疼痛的常用治疗药物主要包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林）、抗抑郁药、阿片类以及皮肤外用药物等。神经病理性疼痛诊断与国际指南推荐李焰生教授在报告中介绍了神经病理性疼痛的诊断，包括病史采集，神经系统和局部物理检查，影像学和实验室检查，神经/皮肤活检，肌电图（EMG），神经传导速度（NCV），选择性神经阻滞等，同时指出DN4和ID pain问卷为诊断神经病理性疼痛的常用调查问卷。随后，李教授介绍了神经病理性疼痛的国际和国内指南推荐用药，如加拿大2007年指南推荐的一线药物包括普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药；二线包括5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、外用利多卡因；三线包括曲马多、控释阿片类，但李教授强调神经病理性疼痛的治疗应个体化，充分考虑疗效、不良反应和费用。治疗神经病理性疼痛的革命性药物Alex Yeo教授、徐安定教授和赵钢教授在随后的会议中分别针对普瑞巴林的作用机制（图2）、疗效及安全性等进行了介绍，杨松林教授和张在强教授则分享了典型病例。普瑞巴林治疗PHN，快速、强效,疗效呈剂量依赖性，显著提高疼痛缓解程度≥30%和50%的患者比例,显著改善疼痛相关睡眠障碍，吸收与剂量呈线性相关，且呈剂量依赖性（图5），不良反应大部分为轻中度，头昏、嗜睡为常见不良反应。另外，普瑞巴林服药方便，利于调整，每日2次，空腹或餐后服用均可，可根据个体反应情况灵活调整剂量，暂未发现药物药代动力学相互作用。普瑞巴林在国际上被广泛用于治疗外周和中枢性神经病理性疼痛，得到众多专家学者的推崇，被多个国际权威指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物。

医疗不确定性永远存在，医患双方都需要正视这样的客观存在，而后，才能用人心的力量，消除信任危机 带女儿看病，很意外地被提醒，这可能是一种难以治愈的重症。这位医生说，“不能安慰你肯定不是，但得提醒你这种可能性”。想到病痛可能折磨女儿一辈子，我夜不能寐。消沉几天后，赶紧多方咨询权威专家，做了各种检查。得到的综合意见是：得那种重病的概率近乎为零。虽然有各种担惊受怕，虽然有各种折腾花钱，但你如果要问我，首诊医生是好医生还是坏医生？我依然会回答，他是一个严谨的好医生。患者对于医生都有一个普遍期待：药到病除。即便做不到这一点，也想要一个“准确说法”。这样的诉求，在情理之中。但也要看到，人体系统如此复杂，个体差异如此之大，而医学本身也有种种局限，这就带来了巨大的不确定性。你得承认：医术永远做不到无所不能。可是，对于被身心痛苦折磨着的人来说，有时候难以理解和接受这种不确定性。他们渴望板上钉钉的答案，而医生不敢也不能打包票。于是，你猜测我的动机，我怀疑你的诚意，医患信任因此流失、医患矛盾因而产生。不要说一些疑难杂症，即便是最常见的感冒也是如此。要不要用抗生素，有时很难三言两语说清楚。做了血常规和C反应蛋白检查，医生如果想突破这些检验结果的常规理解，依据临床经验另行判断，是需要勇气的。患者可能根据百度上搜到的信息自行判断，轻则背后嘀嘀咕咕，重则当面指着鼻子骂：你懂不懂？乱开药是不是拿回扣？“吃菜要自己种，看病要自己懂。”我们常听到这样的玩笑话。玩笑毕竟是玩笑，现代社会本来就是建立在专业分工基础上的，更何况还是医学这一如此专业的领域。你在网上8小时的搜索，就真的能比得上医学院8年的教育，或者医院8年的临床？那些唯利是图、马虎大意的医生，毕竟是少数。如果总是抱着“不信任”的心态，对医生的话信三分疑七分，难免会让“八毛门”的闹剧一次次重演。被动格局要主动作为，医生当然可以做到更好。一个好医生能为你做什么？他会把所有你需要知道的信息都告诉你，为你提供合理的建议，为你提供决定的依据，当好医生，更当好顾问。信息不对称永远不会消失，医疗不确定性也永远都在那里，医患双方都需要正视这样的客观存在，而后，才能用人心的力量，补上医学短板带来的困局。（人民日报《不能板上钉钉，算不算好医生（民生观）》作者：黄碧梅）

本文提出来“瘙痒”与“疼痛”的机制并不相同的观点。作者：Denise Grady 来源：纽约时报中文网 日期：2014-03-06此文章来源于www.cmt.com.cn首先要申明的是，做这个实验可不是要存心折磨人——研究人员通过某些手段致使志愿者们一条手臂痒得发疯，却不允许他们用任何方式挠痒。然后再将他们送入磁共振(MRI)扫描仪，观察他们感到痒痒时，当研究人员帮他们挠痒，以及当他们终于得以自己挠痒时，他们的大脑中分别有哪些部位处于活跃状态。这项研究所要解决的科学问题是：为什么挠痒的感觉这么爽？“观察有多少大脑中枢受到激活，这差事相当有趣，”美国天普大学医学院(TempleUniversitySchoolofMedicine)的皮肤学系主任，天普大学瘙痒中心(TempleCenterforItch)主任吉尔·杨斯波维奇(GilYosipovitch)博士说。（他在威克森林大学[WakeForestSchoolofMedicine]工作时已经开展这项实验）。“大脑中并没有一个专门的瘙痒中枢。当然大家都希望能有这样一个靶标可以用来对付瘙痒，可现实并不总能尽如人意。”与人们的期望相反，瘙痒和挠痒不仅与脑部感觉区有关，还涉及了某些心理过程，譬如：动机和奖赏、愉悦、渴求乃至成瘾等，这就从一定程度上解释了人们喜欢挠痒的原因。挠痒可以关闭那些被瘙痒激活的脑部活动，而且，自己挠痒痒的效果往往优于别人代劳。这些研究结果发表在12月的《公共科学图书馆：综合》杂志(PLOSOne)上。长期以来，无论是在研究领域还是治疗领域，瘙痒作为一个课题总是被另一个课题——疼痛抢尽了风头，甚至，人们一度以为瘙痒只是疼痛的一种较为温和的形式。然而，全球遭受瘙痒之苦的患者已达数百万之多，时代也已经发生了变迁。研究发现，瘙痒具有其特异性的神经、分子和细胞受体，这将它与疼痛区分开来。医学界已经认识到瘙痒也可以削弱人的身体，并开始将其作为一个值得研究和治疗的问题认真对待。18岁的乔舒亚·里格尔患有一种罕见的皮肤病，却被误诊为患精神疾病，因此吃了多年抗抑郁药。在过去的十年里涌现出了一系列的研究，探讨了引起瘙痒的原因以及如何才能阻止瘙痒。在脑成像技术的帮助下，现在的研究日益关注有关基因的活性，并试图去捕捉和描述那些在皮肤细胞、免疫系统以及脊髓和脑之间流动的信号。研究所关注的重点并非是像蚊虫叮咬和毒葛那种转瞬即逝的小麻烦，而是因长期慢性瘙痒引起的无休止的痛苦——它挥之不去，日日夜夜折磨着人们，而且往往对抗组胺药物和可的松软膏等疗法都具有耐受性。9月在费城开办的天普大学瘙痒中心以及2011年在圣路易斯开办的华盛顿大学(WashingtonUniversity)瘙痒研究中心(CenterfortheStudyofItch)是美国开办的第一批瘙痒研究和治疗中心。“今天，人们对瘙痒的重视程度与20年前对疼痛的重视程度相仿，”华盛顿大学医学院(WashingtonUniversitySchoolofMedicine)皮肤病学系的主任琳内特·科尔内留斯(LynnCornelius)博士说。“过去，人们总是把它与疼痛混为一谈。”但现在，她继续说，人们对瘙痒及其分类更感兴趣，也愿意在这方面投入大笔的研究资金。“我坚信，科学的发展必将导致治疗领域的进步，”科尔内留斯博士说。“若果真有这么一天，科研成果将转化为更好，也更有针对性的疗法，这样，医生就不至于只能向受到瘙痒困扰的患者处方抗组胺药物了。”搔痒行为在动物世界里普遍存在。尽管没有人能确切地知道动物为什么要去抓、咬或啄自己，或将身体在树木或栅栏上摩擦，但人们推测，这很可能是因为它们也会感到瘙痒。即使是果蝇这种低等生物，在它们感染螨虫时，也会出现一种跟搔痒看起来颇为相似的“强力梳理行为(robustgroomingbehaviors)”，加州大学伯克利分校(UniversityofCalifornia,Berkeley)的细胞和发育生物学助理教授戴安娜·鲍蒂斯塔(DianaBautista)说。此外，她的研究还包括多种品系的瘙痒小鼠，它们都是业已建立的不同人类疾病的模型小鼠。“我还收集了许多介绍不同动物搔痒行为的视频资料，”鲍蒂斯塔博士说，“我希望它们可以帮助我确定在不同的物种中，瘙痒引起的挠痒行为与擦拭及其他行为之间是否存在差异。”她最喜欢的一段视频展示了这样的景象：一只海豹躺在沙滩上，轻快地用自己的鳍状肢摩擦着头部。在人类当中，存在着多种不同类型的瘙痒。人们最熟悉的一种因蚊虫叮咬或荨麻疹引起，此时皮肤细胞释放出组胺，引起皮肤中的神经产生信号，并传导到脊髓和大脑。抗组胺片剂或药膏通常可以缓解其症状。然而，这些药物对慢性瘙痒患者往往就爱莫能助了。湿疹或银屑病（牛皮癣）等皮肤病、肾脏或肝脏衰竭、皮肤干燥、甲状腺功能亢进、某些癌症以及神经受到挤压或损坏都可能导致慢性瘙痒。而且几乎可以肯定的是，因银屑病引起的瘙痒与神经受压引起的瘙痒具有不同的机制。“这是一个非常热门的领域，”科尔内留斯博士说，“它既是重大的临床问题，又提供了一个需求远远未得到满足的巨大市场。”鲍蒂斯塔博士介绍道，最近的研究表明，除了组胺，炎性细胞还释放出了其他一些与慢性瘙痒有关的物质，此外，还有三种不同类型的神经细胞也参与了这一过程。制药公司正致力于寻找可阻断这些物质的方法。“以前，他们的研发重点一直是新一代的抗组胺药物，”鲍蒂斯塔博士说，“现在，他们则瞄准了新的分子和细胞靶标来开发新的疗法。医药行业已经认识到，他们不能再局限于抗组胺药物，必须有所超越。”但是，要找到新的靶标，就必须将疼痛通路的每个微小的细节都剖析清楚。现任华盛顿大学瘙痒中心主任陈宙峰(Zhou-FengChen)领导团队利用小鼠研究了可对特定的化学信号作出反应，并改变细胞行为的细胞表面受体和分子。这一2007年发表在《自然》杂志(Nature)上的研究被众多研究人员一致认为是该领域最重要的进展之一。该小组首次在脊髓中发现了瘙痒特异性受体，称为胃泌素释放肽受体(gastrin-releasingpeptidereceptor)，简称GRPR。这一发现有助于证明瘙痒和疼痛的信号传导途径并不相同。陈博士在接受采访时表示，不具备该受体，或该受体被药物阻断的小鼠就不会产生瘙痒的感觉。且无受体组的小鼠并未因此而受到损害。“仅仅阻断该受体的功能，就几乎足以给慢性瘙痒画上句号，”他说。该受体也存在于人体之中，陈博士认为未来有望开发出一种可以阻断它的药物。但对于大多数患者而言，新疗法问世的速度还不够快。随着年龄的增长，慢性瘙痒在人群中日渐常见。其原因之一是老年人往往存在皮肤干燥。但杨斯波维奇博士认为，皮肤中某些神经的受损也可能造成瘙痒——这些神经原本负责传导疼痛并抑制瘙痒，它们一出毛病，“瘙痒就蹦了出来，”他说。衰老的猴子为此提供了一些线索。早在杨斯波维奇博士在维克森林大学工作时，他和同事们就发现老年雌性猕猴会抓挠自己的背部和下肢——老年人经常感到瘙痒的也是同样的部位。他们将这些猴子的样本送到了陈博士的实验室。陈博士他们随后发现，在这些猴子的皮肤和脊髓里，表达瘙痒受体GRPR的基因过度活跃。陈博士表示，目前尚不清楚该基因为什么会随着衰老而趋于活跃，但这一在灵长类身上得到的发现支持这一观点：该受体是研发治疗人类瘙痒的新药的良好靶标。许多老年人都存在这样的麻烦：瘙痒的部位正好位于后背上肩胛骨下方或其之间的位置，他们的手很难够着。“这简直要把他们逼疯了，”科尼利厄斯博士在华盛顿大学时说。他们只好用身体摩擦门框，大量购置痒痒挠，并要求其他人来帮他们瘙痒。这种疾病名为感觉异常性背痛(notalgiaparesthetica)，它通常与脊柱和椎间盘出现问题，压迫或损伤了神经相关。痒点处的肤色有可能会变暗。“一部分神经科医生，甚至可以说其中的大多数都不知道这一点，”杨斯波维奇博士说。他和其他医生也曾处方过多种治疗方法：止痒贴片，有时辅以辣椒中的成分辣椒素；注射肉毒杆菌毒素(Botox)；加巴喷丁(gabapentin)等可影响神经传导的药剂；物理治疗等，试图改善瘙痒症状。但基本上没有一种见效。杨斯波维奇博士说，许多患者都是在拜访过众多表示爱莫能助的医生（其中甚至有人将身体的瘙痒误诊为心理疾病）后才找上了自己。“他们当然不是脑筋出了问题，”他说。其中一名患者是个男孩子，他把自己的手臂和腿都抓挠得破了皮。医生找不到病因，也没什么有效的疗法，只好将他转诊给了心理医生。这位名叫乔舒亚·里格尔(JoshuaRiegel)的患者现年18岁，他在接受采访时说：“他们都说我这样是故意的，目的是为了作弄我的父母。”从那时候起，他称其为“我被当成精神病的一段最诡异的人生经历”开始了。在他十二三岁的时候，心理医生一直给他处方抗抑郁药物，他听话地坚持服用了两三年。可这些药物带来了可怕的副作用：他一度因为自杀念头而不得不住院。抱着最后一丝希望，他的父母带他离开了位于弗吉尼亚州希尔斯维尔的家，来到维克森林大学拜访当时在那里工作的杨斯波维奇博士。“他好像凭直觉就知道是哪里不对劲，”里格尔先生说。经过测试，研究人员发现他患有一种很罕见的遗传病——大疱性表皮松解症(epidermolysisbullosa)，这种病可以造成一系列极具破坏性的症状：剧烈瘙痒，皮肤极度脆弱，以至于连挠痒都会将皮肤划破。“在得知明明没有精神病的我却被人说成是精神病时，杨斯波维奇博士非常生气，”里格尔先生回忆道。停用抗抑郁药物后，他的精神重新振奋起来，并恢复了正常。此后，医生向他处方了其他药物来治疗瘙痒，效果好坏参半。虽然从未真正摆脱过瘙痒，但里格尔先生可以借助电脑游戏或手机转移自己的注意力，以避免抓伤自己。对于患有其他类型慢性瘙痒的患者而言，杨斯波维奇博士说：“这个伟大的时代才刚刚拉开序幕。预计在接下来的五年里就会出现专门针对瘙痒的靶向药物。我们正站在冰山的一角上。”

提出了一些新概念：阿片类药物引起的痛觉过敏（opioid induced hypersensitivity，OIH）；阿片类药物的“最佳剂量”；阿片类药物的治疗窗理论作者：Megan 来源：医学论坛网 日期：2013-11-28阿片类镇痛药物（opioid analgesics）是目前临床上治疗急慢性疼痛最常用也最有效的镇痛药物之一，尤其是对中至重度疼痛或者是非阿片类镇痛药物效果不佳的疼痛患者的治疗有其独特的优势。但是，最近一个世纪以来，阿片类镇痛药物经历了广泛无节制使用（痛就用阿片）的高峰和极其严格限制使用而使众多患者不得不面对镇痛不足的尴尬境地（谈阿片变色）的低谷。前者是因为仅看到了阿片类药物的良好的镇痛效果而忽视了其难以克服的不良反应，如成瘾性，耐受性及新近受重视的阿片类药物引起的痛觉过敏（opioid induced hypersensitivity，OIH）等；而后者又有矫枉过正之嫌。伴随着对阿片类药物药理作用及毒副作用（尤其是阿片受体）的深入研究，目前的观点认为阿片类药物有节制地增加使用是大势所趋，有充分证据表明，医疗目的的阿片类药物使用的增加并未增加药物滥用的比例。医疗目的使用阿片类药物最终目的是达到最大程度的镇痛，最低的（至少是可耐受的）毒副反应以及有效地提高患者的生活质量。另外，优良的效价比（成本意识）也是临床应用需要考虑的问题。 众所周知，因阿片类药物的镇痛作用随剂量的增加而增强，并没有 “封顶效应”和“最佳剂量”，而其毒副作用多数是剂量依赖性的和时间依赖性的。对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量。多年来的临床实践和药理学研究都提示：稳定的能够达到治疗效果的药物的最小浓度的使用是满足上述平衡的最佳选择。如果能够将中枢部位的药物浓度稳定在这一“最佳浓度”，必将使患者达到最佳利益，这绝对使医生和患者共同追求的目标。这就是阿片类药物的治疗窗理论，如图1所示，基于这一原理，各种阿片类药物的缓释技术应运而生，只有位于治疗窗内的浓度才是有效浓度，如果高于治疗窗的浓度，就会出现毒副反应，浓度过高且时间够长，则会产生成瘾，如果低于治疗窗浓度就会出现疼痛。

作者：Megan 来源：医学论坛网 日期：2013-11-26此文章来源于www.cmt.com.cn误区一：止痛药会成瘾一些病人及家属担心吗啡上瘾，坚决不同意使用吗啡等止痛药。其实临床研究证明，以镇痛治疗为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。癌痛病人用药的增加，多为病情的发展和药物身体耐受的表现，而身体依赖是正常生理药理学现象，不能成为停药的理由误区二：疼痛剧烈才用止痛药一些医生和癌症患者认为，随着癌症的进程，疼痛会逐渐加剧，若疼痛一开始就使用强效止痛药，恐怕到疾病晚期没有其它止痛药可用。事实上，及时应用止痛药更安全、有效，且所需的止痛药强度和剂量也最低。长期得不到有效止痛治疗的癌痛患者，反而更容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的神经系统功能紊乱，临床表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。误区三：止痛首选杜冷丁杜冷丁在急性剧痛如内脏痛、烧伤、术后止痛中发挥着举足轻重的作用。病人及家属常把杜冷丁当成治疗癌痛的灵丹妙药，这实际上是一种误区。其实，麻醉药品中的杜冷丁注射液不宜作为癌症止痛的首选药物。杜冷丁的镇痛作用仅是吗啡的1／8～1／10，其代谢产物去甲哌替啶血浆半衰期长，而且具有潜在的神经毒性和肾毒性。世界卫生组织已明确提出，杜冷丁不适用于中、重度慢性疼痛的治疗。对于晚期癌症的止痛，提倡使用吗啡制剂，不仅止痛效果好，又极少产生依赖性，更有利于疼痛的控制和提高晚期肿瘤病人的生活质量。

本报记者 李沛珅 《 生命时报 》（ 2014年02月28日 第02 版）近日，美国权威排名机构《美国新闻与世界报告》基于待遇、薪水、安全、生活与工作平衡等多方面考虑，评选出了“2014年全美最佳职业TOP100”。在上榜的100种职业中，医疗保健类占到了近40%。在前10位排名中，医疗保健类更是占据7席之多，牙科医生、执业护士、药剂师、注册护士和物理治疗师等均跻身前列。《美国新闻与世界报告》指出，职业本身不分高低贵贱，但一些职业在待遇、薪水、生活与工作平衡和安全等方面等确实优于其他职业。在前10位排名中，医疗保健类占据了7席之多。分别是排名第3的牙科医生，排名第4的执业护士，第5位的药剂师，第6位的注册护士，第7位的物理治疗师，第8位的医生，以及排名第10位的牙科保健员。原北京朝阳区卫生局医院管理中心主任丁晓燕告诉记者，这个排名说明了美国医生优厚的待遇和地位，其主要原因还是源自对生命和健康的尊重。医生作为给生命和健康保驾护航的角色，自然要维护好其利益。有了社会尊重和认可，医生的社会地位也会较高。美国经济发展水平较高，也给医生的薪酬提供了保障。此外，美国医生的工作时间和看诊数量都有明确规定，避免了超负荷工作。反观中国医生，在待遇、薪水、安全等方面远没有如此可观。本报曾就此与丁香园网站开展网络调查，并在北京、上海、广州、武汉、长沙、南京、西安、成都8个城市19家医院进行问卷调查。从收入上看，参与调查的2183名医生中，75%的人表示年薪低于4万（即月薪少于3300元），82%的医生对自己的收入不满意；在工作时间上，近八成被调查医生每天工作8~12小时，67%的人曾连续工作超过36小时。在社会地位和职业认同感方面，中央电视台《时空调查》栏目的调查显示，94%的人认为医生的声望比10年前下降了，71%的医生不想自己的子女从事医疗行业。而在工作环境上，医疗需求急剧增长，医患矛盾却日益尖锐。对于中美医生待遇方面的差距，丁晓燕认为，国内医生收入水平较低与目前经济发展水平有关。而且美国半数医生每周工作45小时，看25~75个病人，国内则远高于这个数。病人多，病人分配不均衡，导致大医院病人扎堆，医生下班也走不了。再加上职业风险高，使医生的付出和回报不成正比。因此，政府有关部门除了要加大对医院的投入，还应该在改革医疗卫生体制的过程中，制定对医务人员的各种优惠政策，并且努力提高医生的职业成就感和社会地位。▲

姚力杰 《 生命时报 》（ 2013年06月28日 第07 版）图1图2坐姿端正不仅能让人看起来精神好、气质佳，对瘦身塑形也有很大帮助。最近，日本美容健康网“Ranger”刊文，请日本著名的“姿势调整师”野口早苗教大家如何摆正坐姿，保持好身材。很多上班族工作时间一长，坐着时臀部就会不知不觉向前，背部斜靠在椅背上，仿佛人要从椅子上滑下来，整个人呈现“C字型”（如图1）。这种坐姿不但会令骨盆扩张，臀部变大、变宽，小腹凸出，肌肉松弛，身体曲线变得臃肿，还会因身体整个重量都压在腰部，导致腰痛。如果坐得直，呈现“L字型”坐姿（如图2），即挺腰端坐，含胸收腹，两腿平放。该种坐姿会让上半身的重量均匀落在下半身，上身肌肉紧绷，起到了锻炼腹部肌肉的作用，有助于塑造身体曲线，避免长小肚子。

5个自然方法可有效缓解手腕疼痛手腕部位神经密集，打字等重复动作容易使该部位出现炎症，进而手腕、大拇指和食指中指疼痛、刺痛或麻木，形成腕管综合征。美国“关爱网”最新刊出美国佐治亚州理疗专家贝琦·斯特里普教授的文章指出，除了接受治疗外，以下5个自然方法也可有效缓解手腕疼痛。方法一：双手合十按压。双手合十的瑜伽动作是极好的手腕拉伸训练。具体动作如下(如图1)：1．坐直或站直身体；2．双手合十，掌心相对，降低手部高度，直到手腕产生一定的拉伸感；3．保持姿势10秒钟。方法二：拉伸拇指。腕管综合征中，如果大拇指症状最明显，不妨采取以下训练(如图2)：1．将右手放在桌面（或其他平面）上，五指展开；2．用左手握着右手大拇指并拉伸，直到有轻微拉伸感；保持10秒钟；3．换左手，重复相同动作。每组动作可重复10~12次。方法三：伸展手腕。手腕伸展和拉伸有助于打开受压迫部位，对腕管不适具有一定的缓解作用。具体动作如下：1．采取坐姿或站姿，抬高手臂，伸展与胸前，与地面保持平衡，双手握拳；2．吸气，呼气时弯曲手腕，双拳指向地面，前臂及手腕有轻微拉伸感；3．吸气，再次呼气时，双手返回中间位置，打开双拳，手指展开，手腕向上弯曲，双手形成“停止”手势，手指尽量向后拉，手腕下部有拉伸感。重复上述动作10次。方法四：“勇士二式”瑜伽姿势。所有将双臂向两侧拉伸的瑜伽动作都有助于缓解腕管综合征。其中“勇士二式”就是一个不错的动作。具体动作如下：1．站直身体，双脚分开，距离大于臀宽；2．伸出右脚，脚趾指向右侧墙壁，左脚类似移动，但幅度稍小；3．弯曲右膝，大腿与地面保持平行；4．双臂平举，与地面保持平行，扩展胸部，双肩胛骨尽量往一起拉，双手可以与地面保持平行，或者转动手臂使双手掌心朝外；5．头部向右转动，吸气，尽量长时间保持该姿势；６．换左侧，重复相同动作。方法五：冰敷或冷热交替疗法。腕管综合征常常因为肿胀所致。冰敷有助于缓解组织肿胀。每天抽出一定时间，用冰袋对手腕或手部冷敷大约10分钟（如图3）。如果感觉冰块直接接触皮肤太冷，不妨用毛巾包裹后冷敷。如果效果欠佳，还可以采取冷敷和热敷交替疗法。准备两个容器，一个放热水，一个放冰水。先将双手伸入热水中泡30秒，然后再放入冰水中泡30秒。来回交替10~15次。▲

射频热凝技术在疼痛治疗中的应用 随着对神经解剖学知识的增加和温度控制技术的提高，射频热凝(Radiofrequency,RF)已成为今后治疗疼痛的一种常用微创技术。今天，RF可以十分安全地治疗脊柱小关节痛、腰椎间盘源性痛、交感神经性痛和其它神经源性痛。一、射频毁损的基础 射频毁损的原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神经阻滞疗法。RF能停止伤害性冲动（A-δ和C纤维）向中枢传导，而对运动或感觉纤维（A-纤维）不造成破坏。射频使电极针周围形成一个电磁场，频率为460kHz。在RF电极针裸端，通过射频电流的作用，神经周围温度达到47℃以上。通常，神经组织温度超过47℃，就产生毁损。二、射频损毁的适应症 长期慢性疼痛并影响正常生活 保守治疗效果不佳者 患者无精神或药物相关疾患 患者了解射频损毁治疗及手术风险 诊断性神经阻滞成功者 射频损毁后，疼痛缓解时间会持续 36 月，若疼痛复发, 可再行射频损毁术。射频损 毁术对未来外科手术不造成影响。三、射频损毁术的优势 门诊手术室即可操作 术后恢复较常规手术快 疗效肯定,持久. 可重复手术 手术后并发症及手术风险极低 损毁定位准确 损毁套管针及电极针有多种规格及形状可选四、射频损毁的几种模式 标准射频损毁模式 (SL:Standard Lesioning) 脉冲射频损毁模式 (PL:Pulse lesioning) 双极射频损毁模式 (BL: Bipolar Lesioning) 射频椎间盘全盘成型术 (TD: TransDiscal) 椎间盘电热凝成型术 (IEDT: Intra Discal Electro Thermal) 椎间盘射频纤维环成型术 (RFA: Radio Frequency Annuloplasty )1、标准模式治疗 标准射频是一种连续的,低强度的能量输出模式。射频能量输送到目标组织, 目标组织内的电离子快速运动, 这种快速运动的摩擦产生热量毁损目标组织, 射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出。参数设定时，有几种因素可影响RF毁损。RF的时间是确定毁损大小的重要因素。当热产生和热丧失通过传导达到平衡时，毁损大小也就稳定了。达到平衡的时间一般是30至60秒，一旦建立了平衡，毁损变化是很小的。电极发出一定的电流强度将导致一定大小的毁损。电流强度越大，组织温度越高，引起电极附近组织炭化。结果，组织阻抗增加，限制毁损扩大。保持其它因素不变，增加电极长度，就会产生大的损伤。由于电极的长度和表面积增加，电流强度也必须增加，以保持所需要的温度作用。 值得注意的是，标准射频由于其射频能量的连续输出，射频强度集中于射频探针的侧部而非顶端。故进标准射频损毁神经时，射频探针应与目标神经平行而非垂直，以达到最佳疗效。 标准射频损毁模式目前常用于：脊柱关节脊神经根损毁术、背丛神经节损毁术、交感神经切除术、三叉神经节损毁术、蝶腭神经节损毁术、经皮脊髓(前侧柱)损毁术、椎间盘脊神经根损毁术、治肋间神经的射频损毁治疗、闭孔神经射频损毁治疗、足底筋膜炎的射频损毁治疗。2、 脉冲模式治疗 脉冲射频是断续的, 高强度的能量输出模式。 静止期有利于散热, 避免了温度明显升高和神经损伤的的可能性。这种方法更多地选择除掉传递痛觉的C纤维，减少感觉或运动神经的损伤。文献报导由于脉冲模式的安全性高, 近年来, 越来越多的医生选用脉冲射频模式来治疗慢性疼痛。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”,这种温度可改变神经细胞的功能，但不会导致结构上永久损伤。目前, 临床使用脉冲射频毁损模式要求峰值电压不超过 45V 或者在峰值电压下, 毁损温度不超过42℃。 此外，国外已经开展对脉冲射频在神经领域的新应用。脉冲射频的能量可以通过非导体原子间导电力在神经纤维中进行传递，这一全新发现除了阐释目前脉冲射频疼痛治疗的机理外，还为临床打开了一个全新的领域。Archer等人于2000年证实了脉冲射频能量可以在细胞及细胞培养中产生持续性的生理变化，神经纤维的细胞在脉冲射频下可以产生C – fos蛋白的基因表达。另外，Higuchi等将脊神经背根节暴露于脉冲射频能量下，也发现了低位神经元的射频剌激可以导致高位神经元的C – fos蛋白基因表达。这些研究提示我们射频能量可以通过较低级的、纤细的无髓鞘纤维向高级中枢神经元传递，从而影响高级中枢神经元的生理变化，这就意味着既往一些无法克服的顽疾可以通过脉冲射频的应用而得到解决。 脉冲射频损毁模式下的电极针, 其针尖部分的离子流远较针的其它部分强大, 所以在脉冲射频损毁模式下, 射频电极针应垂直置放于目标神经脉冲射频损毁模式适用于标准射频损毁模式的禁忌症，尤其适用于外周混合型神经疼痛、标准射频损毁的热损毁会彻底损伤外周神经、脉冲射频损毁由于其独特的间断热损毁方式, 可以只破坏外周混合型神经的感觉支而不破坏运动支,即打断疼痛信号的传递但保留了神经的运动功能。3、双极模式治疗 由Dr. Matthew Kline首先发现并应用于临床, 该模式中一极作为射频电极针, 另一极作为电极板以形成射频回路。该模式目的在于形成较长的线形毁损。双极射频毁损的机理与单极射频毁损类似。文献报告双极模式对治疗骶髂关节疼痛有好的治疗效果。治疗前可以不用做定位电刺激, 直接进入双极治疗模式。双极模式的优势在于避免了传统的单点损毁模式的繁多操作性，避免了手术的风险，减少患者的痛苦，其临床应用用较深、粗大的神经。 双极模式常用于骶髂关节疼痛，骶髂关节疼痛通常由于骶髂关节的神经韧带受压所致，症状与脊柱关节病变类似。疼痛多发于臀部,腹股沟,股,坐骨,小腿及关节结合部，疼痛通常于早晨最剧烈，长期保持站姿或坐姿都可能加剧疼痛，双极射频损毁对此病治疗的成功率为50-60%。4、椎间盘内电热凝疗法 椎间盘内电热凝疗法（Intradiscal Electothernal Therapy,IDET）是一种新的微创伤性疗法。由美国Stanford University Dr Saal于90年代末发明并应用于临床，2000年末，通过美国FDA 认证，2001年至今，已超过80000例。 在X光监视下，将一条金属热电极（SpinaCath）插入撕裂的椎间盘内，方法与椎间盘造影相似。先将皮肤严格消毒，局部注射足量麻醉药，在斜位X光监视下，把一条17号引导针插入到椎间盘的后外方，再用前后位和侧位X光确认针尖的位置，针尖位置确定后，将热电极通过引导针插入椎间盘，热电极经过专门设计，可以沿着椎间盘环内缘盘旋而行, 热电极最后呈环型放置。电极最好从撕裂侧的对面插入，如果电极从对侧插入有困难，也可以从撕裂的同侧插入，可以给静脉镇静药，但是忌用静脉麻醉药，以保证病人及时反馈，避免神经系统并发症。前后位和侧位X光证实热电极位置满意后，就可以对热电极的远程进行加温。30秒中内电极从实际体温上升至65℃,开始逐渐加温，每30秒电极温度提高一度。目标温度80－90℃，维持4－6分钟。总共加温时间13.5到18.5分钟。要使治疗有效，电极温度至少要达到80℃。加热时，病人可能感到疼痛加剧，其性质和部位与平时相似。如疼痛性质与平时不同，或疼痛放射到膝盖以下，应警惕是否有神经根损伤，应立即停止加温，并重新放置电极进行治疗。据文献报导IDET的作用机理主要有两方面的作用:第一,局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩,发生再塑型，可能使撕裂处愈合,通常这种愈合是由胶原组织自身完成,无明显的疤痕形成; 第二,热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活,使之失去接受和传递疼痛信号的能力。需要指出的是，IDET之后疼痛是在几个月内逐渐减轻，在此期间，病人必须按照严格设计的康复程序，逐渐增加运动量，病人在两周内必须避免提携任何重物，6周内应免用非激素类消炎止痛药，疗效一般在2－4个月达到高峰。 疼痛缓解是由于：椎间盘髓核的胶原(蛋白)由于受热而缩小，使椎间盘减压（DDP)，并可使纤维环成型、脊神经的热凝固。 椎间盘内电热凝疗法适应症包括：椎间盘破裂、慢性疼痛超过6 个月、保守治疗失败、大部分的腰背痛、椎间盘造影术明确的疼痛、异常的椎间盘形态。 禁忌症包括：椎间盘异常增厚、椎间盘挤压形成游离、严重的椎间盘退化、椎体不稳定、神经根被侵犯和其它情况如社会心理问题等。 椎间盘射频纤维环成型术(RFA: Radio Frequency Annuloplasty) 适应症包括：椎间盘破裂、慢性疼痛超过6 个月、保守治疗失败、大部分的腰背痛、椎间盘造影术明确的疼痛、异常的椎间盘形态。 禁忌症包括：椎间盘异常增厚、椎间盘挤压形成游离、严重的椎间盘退化、椎体不稳定、神经根被侵犯和其它情况如社会心理问题等。 射频椎间盘全盘成型术 (TD: TransDiscal) 射频能量通过两支特殊设计的冷却电极针作用于椎间盘，配合一台循环水泵，电极针可持续冷却，主机通过控制循环水泵流量从而精确控制电极针温度。 射频电流集中于两只电极针之间，TD 的内冷却式电极针可进入更深部组织,可加热并且清除粘连，特殊设计的电极针允许即时监测，针尖及椎间盘外缘的温度，热损毁参数可根据要求随时调整.五、射频疗法的未来发展 射频疗法对于忍受难治性疼痛而对常规疗法无效的病人可能是非常有价值的治疗选择，由于在病人的筛选、可供利用的证据水平，以及热损伤神经所造成神经源性并发症的风险等方面依然存在争议，所以它的治疗仍然在一定程度上受到限制。 目前射频治疗从最初的神经热凝术朝着非神经毁损脉冲射频治疗的方向发展，扩大了其在治疗慢性疼痛中的价值。 射频疗法用于治疗慢性疼痛综合症是基于热凝神经纤维可以阻断痛觉的向上传导这样的假设，这一疗法的成功大部分归因于不损伤引起临床症状的神经可以使疼痛得到缓解的经验。Letcher和Goldring提出小的有髓神经纤维对热更为敏感，然而组织学研究显示射频治疗不加选择地破坏了小神经纤维和大神经纤维，这一结论在对动物施行DRG射频损伤之后的形态学效果研究中得到了证实，作者发现当把电极放到DRG(脊神经根结)之中时发生了小神经纤维和大神经纤维的毁损，当把电极放到临近DRG的组织中时，在光学显微镜下看不到神经纤维的损伤，但是有针对Ki-67抗原（MIB-1）部分重组体的单科隆抗体的显着增加，免疫组织学显示有卫星细胞的增生和损伤神经纤维的再生。这些结论与Slappendel et al所观察到的临床结果相一致，提示在造成热损伤的温度和达到临床预期效果的温度之间缺乏任何联系。他们把在40度时使用RF-DRG后的得出的结果与在67度时使用得出的结果进行对比没有发现什么区别。 1998年Sluijter把在42度时持续射频电流的治疗效果与最大温度在42度的脉冲射频治疗的效果相对比发现脉冲射频治疗的效果更好。这是除射频热凝固术以外的非毁损性选择疗法，由此电极的顶点温度不会超过42度而同时保持高输出量，这是通过把神经暴露于45V的高频电场之中，每500兆秒中有20兆秒的时间处于电场之中，余下的480兆秒暂停以消除在这一积极循环中所产生的热量。在使用射频疗法时产热并不是唯一的结果，组织也同样暴露于射频电场之中，我们知道这样的电场具有生物学效应，这或许可以解释射频作用的方式，虽然我们仍没有正确理解其作用机制。 最近人们把Sluijter et al描述的等温脉冲射频（PRF）疗法应用于动物实验并与在42度的持续治疗相对比，PRF应用于老鼠的脊神经根结后发现神经元激活的标志物c-fos在与脊髓背侧角相对应部分的Ⅰ，Ⅱ层面出现表达，这意味着在临近DRG的PRF中，暴露于电场的影响传递给了更多的中枢神经元。 Mungliani在他的应用PRF的病例报告中指出这种疗法可能会比持续射频疗法更加安全。最近有更多的关于治疗颈臂痛和凝肩（肩周炎）的有希望的结果报道，2例应用PRF治疗原发性三叉神经痛的相反结果的报道。 最后，即使射频RF或者脉冲射频RPF疗法已经在许多国家应用而且临床应用也在增加，仍需要进行良好设计的试验使人们承认这种疗法的真正价值。